Prima della lettura consiglio di prendere visione dell’articolo “Concetti generali sul sangue”
Classificazione e concetti generali
Sono condizioni caratterizzate da un aumento stabile del volume eritrocitario totale circolante.
Dobbiamo distinguere;
- Poliglobulie assolute o vere: in cui c’è un aumento assoluto della massa eritrocitaria.
- Poliglobulie relative o false: in cui l’aumento della massa eritrocitaria è solo relativo in rapporto alla riduzione della massa plasmatica (emoconcentrazione).
La massa eritrocitaria rappresenta il volume dei globuli rossi per Kg di peso corporeo, nel soggetto adulto normale è di 23-29 ml/Kg di peso corporeo nella donna e di 26-32 ml/Kg di peso corporeo nell’uomo.
La massa plasmatica indica il volume di plasma per Kg di peso corporeo.
I termini di poliglobulia e policitemia vengono spesso usati indifferentemente ma molti ematologi preferiscono tenerli distinti.
Classificazione (semplificata):
1) Poliglobulie assolute o vere (massa eritrocitaria aumentata).
PRIMARIE
* Policitemia vera o Morbo di Vaquez.
* Policitemia benigna familiare.
SECONDARIE_
- poliglobulie ipossiemiche: in questo gruppo rientrano tutte le condizioni in cui la poliglobulia insorge come risposta all’ipossia (carenza di ossigeno) che può essere dovuta a situazioni patologiche di varia natura. Si ha dunque una produzione fisiologica o appropiata di eritropoietina
- poliglobulie da alte quote;
- pneumopatie croniche;
- cardiopatie congenite con shunt dx-sin;
- sindrome sonno-apnea (sindrome di Pickwick);
- fumo;
- emoglobine anomale con alta affinità per l’ossigeno.
- poliglobulie non ipossiemiche: dovute ad iperproduzione anomala o inappropriata di eritropoietina
- origine renale: lesioni neoplastiche maligne del rene (ipernefromi, sarcomi, carcinomi);
- lesioni benigne del rene (cisti, stenosi dell’arteria renale, rene policistico, emangiomi, idronefrosi, etc.);
- altra origine: tumori primitivi e secondari del fegato, emangioblastoma cerebellare, tumori ovarici mascolinizzanti.
2) Poliglobulie relative o false (la massa eritrocitaria totale è normale ma la concentrazione eritrocitaria nell’unità di volume è aumentata per effetto della diminuzione della massa plasmatica).
Queste condizioni compaiono in tutte le situazioni cliniche in cui ci sia una dispersione di liquidi: diarree infrenabili, vomito grave, ustioni, diabete scompensato, grave e prolungata mancata assunzione di liquidi. Il quadro clinico è molto diverso a seconda della causa determinante così pure la terapia utilizzata. Naturalmente possono essere suscettibili di regressione quando il patrimonio idrico dell’organismo sia ritornato nella norma.
Una forma particolare descritta da alcuni autori è la pseudoglobulia da stress o sindrome di Gaisbӧck (non mi soffermo perché di competenza specialistica).
Voglio fare per completezza un breve cenno alla poliglobulia vera dovuta all’alta quota.
Quando l’uomo si trasferisce dalla pianura alle grandi altezze interviene un meccanismo di adattamento. Poiché la tensione parziale di ossigeno diminuisce a mano a mano che ci si allontana dal livello del mare, alle grandi altezze se il numero dei globuli rossi e il valore dell’emoglobina rimanessero invariati non sarebbe più possibile garantire un’adeguata captazione di ossigeno in quanto la capacità dell’emoglobina di legarsi con l’ossigeno è diminuita. Quindi l’unica possibilità è quella dell’aumento della massa eritrocitaria e della quantità di emoglobina in grado di legare l’ossigeno. Intervengono altri meccanismi di compenso su cui non mi soffermo.
Policitemia vera (PV) o malattia di Vaquez
La PV è una malattia neoplastica clonale cioè colpisce la cellula staminale emopoietica da cui derivano GR, GB e PLT. In questa malattia è prevalentemente interessata la linea eritropoietica (dei GR) che si svincola dai normali meccanismi regolati dalla eritropoietina. Dato che è la cellula staminale ad essere colpita, nei malati si ha molto spesso anche un aumento del numero dei GB e delle PLT.
La PV fa parte di una famiglia di patologie definite “neoplasie mieloproliferative croniche” che comprende anche la trombocitemia essenziale (TE) e la mielofibrosi primaria.
In queste malattie è colpita, come su detto, la cellula staminale che presenta alterazioni del suo patrimonio genetico. In particolare nella PV si ha la mutazione di un gene detto JAK2V617F (mutazione = modificazione del materiale genetico). Questa mutazione è presente nella maggior parte dei pazienti affetti da policitemia vera e comporta un’aumentata attività di una proteina tirosin-chinasica che sostiene la proliferazione eritroide incontrollata (indipendente dal controllo dell’eritropoietina).
Tale mutazione non è presente in soggetti sani o affetti da poliglobulia secondaria, pertanto il suo studio è diventato un importante parametro diagnostico. Recentemente sono state identificate altre mutazioni.
L’incidenza della PV aumenta con l’età ed è di circa 0,7-2,6 casi per 100.000 abitanti per anno. E’ più frequente nel sesso maschile (2:1). L’età mediana all’esordio è di circa 60 anni ma sono descritti rari casi anche in età giovanile. Esistono casi familiari.
La malattia può essere scoperta per caso in soggetti completamente asintomatici in seguito all’esecuzione di un emocromo per altri motivi. Altre volte, invece, sono i sintomi lamentati dal paziente che inducono il medico a fargli eseguire esami più approfonditi tra cui l’emocromo.
I sintomi
Consistono in: astenia (stanchezza), parestesie (disturbi di sensibilità ai polpastrelli delle mani o ai piedi), scotomi (alterazioni transitorie della vista come lampi luminosi o zone scure), acufeni (disturbi dell’udito come rumori e fischi), prurito diffuso o localizzato che insorge dopo il contatto con l’acqua (bagno/doccia caldi) che sembra essere legato all’iperistaminemia (nella malattia sono aumentati i granulociti basofili che hanno granuli contenenti istamina), pesantezza dell’addome dovuta all’ingrandimento della milza (splenomegalia) con disturbi digestivi ed alterazioni dell’alvo.
Il dato più appariscente è costituito dal colorito rosso acceso della cute (specie volto e mani) e delle mucose. Meno frequente l’eritromelalgia che si presenta con arrossamento intenso, bruciore e dolore agli arti inferiori (in genere per esposizione al freddo).
A volte possono essere presenti: sudorazione profusa, febbricola (in assenza di infezioni), perdita del peso corporeo (oltre il 10% nell’arco di 6 mesi circa).
Meno frequentemente l’esordio della malattia è più drammatico per la comparsa di complicazioni vascolari di tipo trombotico o più raramente emorragico (es. infarto miocardico, ictus cerebrale, trombosi venose profonde, emorragie del tratto gastroenterico e molte altre ancora). Queste manifestazioni sono riconducibili all’aumento della viscosità ematica dovuto all’aumento dei GR che comporta un rallentamento del circolo.
Diagnosi di Policitemia Vera
La diagnosi può essere molto facile nei casi conclamati ma estremamente difficile nelle forme iniziali.
Proprio per la difficoltà di effettuare una corretta diagnosi l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS o dall’inglese WHO World Health Organizazion) ha definito nel 2008 una serie di criteri che devono essere rispettati per porre diagnosi di PV. A ciò naturalmente si aggiungono l’esame obiettivo, l’anamnesi cioè le domande poste dal medico atte a conoscere lo stato di salute del paziente, le sue abitudini di vita e le malattie della famiglia.
Nel sospetto di PV gli accertamenti da eseguire sono numerosi, vengono prescritti dal medico che dovrà valutare attentamente ogni singolo caso. Data la competenza strettamente clinica non ho ritenuto opportuno enunciarli in questo articolo.
Evoluzione
Come già più volte sottolineato nei pazienti affetti da PV si ha un aumento della viscosità ematica per aumento della massa eritrocitaria con conseguente rallentamento del circolo e comparsa di eventi vascolari. A ciò si aggiunge uno” stato trombofilico” (condizione clinica caratterizzata da una predisposizione alla trombosi) forse a causa di sostanze rilasciate dai GB, e l’eventuale concomitanza di fattori di rischio (età avanzata, diabete, fumo, ipertensione).
I pazienti vengono pertanto suddivisi in:
alto rischio: età > 60 anni e/o storia di eventi trombotici;
basso rischio età < 60 anni che non hanno mai presentato eventi trombotici.
Questa distinzione è molto utile dal punto di vista terapeutico.
Infine mi preme ricordare che il decorso clinico del paziente con PV può essere complicato dall’evoluzione in mielofibrosi o leucemia acuta.
La mielofibrosi, che è definita postpolicitemica, è caratterizzata da ridotta necessità di salasso e/o riduzione o sospensione dei farmaci utilizzati per il controllo della policitemia. A volte possono essere necessarie trasfusioni per la comparsa di anemia.
Il rischio dell’evoluzione in leucemia acuta è molto raro e può a volte essere legato all’utilizzo dei chemioterapici (alchilanti) usati nel trattamento della malattia.
Terapia
L’obiettivo è ridurre la massa eritrocitaria, mantenere normale la viscosità del sangue e controllare la proliferazione cellulare. La terapia raccomandata a tutti i pazienti con PV alla diagnosi è rappresentata dai salassi (in genere si consiglia di mantenere l’Ht= < a 45%) e dall’aspirina a basse dosi (o altri antiaggreganti piastrinici come ticlopidina, clopidrogel e indobufene).
I pazienti ad alto rischio non sufficientemente controllati dal salasso che presentano un progressivo incremento dei valori ematici (aumento GR, GB e PLT), delle dimensioni della milza o manifestano segni sistemici necessitano anche di farmaci chemioterapici (citoriduttori) come idrossiurea (oncocarbide), busulfano (myleran) pipobromano (vercite). Nei soggetti più giovani viene impiegato anche l’interferone.
La scoperta delle mutazioni molecolari nella PV ha stimolato la ricerca di nuovi farmaci. Ricordiamo:
- Inibitori diretti di JAK2 (Ruxolitinib);
- Inibitori indiretti di JAK2 (Givinostat).
Suggerimenti
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Se si è affetti da PV è molto importante ridurre l’impatto dei fattori di rischio acquisendo uno stile di vita sano (abolizione del fumo, calo ponderale in caso di sovrappeso, controllo dei valori pressori, controllo grassi del sangue e glicemia, etc.);
- Altrettanto importante è svolgere una moderata attività fisica che deve essere consona a ciascuno, è necessario stare attenti ai traumi se si è in terapia antiaggregante o anticoagulante;
- Le donne affette da PV che assumono contraccettivi orali devono essere ben informate dell’aumentato rischio vascolare che ciò comporta;
- Se si assume terapia antiaggregante o anticoagulante ricordarsi che in caso di interventi chirurgici, specie maggiori, occorre sospendere almeno 7-10 giorni prima tale terapia ed iniziare una terapia antitrombotica con eparina a basso peso molecolare;
- Ricordare che l’assunzione di idrossiurea (oncocarbide) determina macrocitosi (aumento di volume dei GR) che non deve essere corretta con l’assunzione di vitamine (B12 e/o folati);
- Se nel corso della PV compare sideropenia (abbassamento del ferro ematico) ricordare di non assumere ferro in quanto questo aiuta il midollo a produrre i GR. La sideropenia è infatti un evento desiderato e procurato dai salassi;
- Non ultimo bisogna evitare di ricercare notizie sulla PV sui siti Web che molto spesso non sono adeguatamente aggiornati e soprattutto molto frequentemente non provengono da fonti attendibili.
dott.ssa E.L.